Koronawirus,  Medycyna Podróży

MASECZKI OCHRONNE W PANDEMII KORONAWIRUSA

W poniższym tekście przedstawiam Wam rodzaje maseczek ochronnych, różnice pomiędzy nimi, wyniki badań oraz na koniec – argumenty ZA i PRZECIW noszeniu maseczek w pandemii koronawirusa. Od 16.04 zasłanianie nosa i ust w miejscach publicznych będzie obowiązkowe, dlatego na ten czas warto zaopatrzyć się w maseczkę ochronną.

RÓŻNICE POMIĘDZY MASECZKĄ CHIRURGICZNĄ A PÓŁMASKĄ Z FILTREM (NP. FFP2/N95)

U góry – maseczka chirurgiczna
Na dole – półmaska FFP2

Przeznaczenie 

Maseczka chirurgiczna: Maseczki są testowane w kierunku wydechu (od wewnątrz na zewnątrz). Zaprojektowane z myślą o ochronie w jedną stronę (na zewnątrz), w celu wychwycenia płynów ustrojowych u osoby, która nosi maseczkę, w wyniku czego, są zalecane do ochrony innych osób z otoczenia.

Półmaska N95: testowane w kierunku wdechu (od zewnątrz do wewnątrz). Półmaski chronią osoby, które je noszą.

Dopasowanie do twarzy:

Maseczka chirurgiczna: Luźno dopasowana.

Półmaska N95: Ściśle przylegająca do twarzy.

Filtrowanie:

Maseczka chirurgiczna: Nie zapewnia noszącemu niezawodnej ochrony.

Półmaska N95: Odfiltrowuje co najmniej 95% unoszących się w powietrzu cząstek.

Wyciek:

Maseczka chirurgiczna:Podczas wdechu użytkownika, maseczka może “przeciekać” wokół krawędzi.

Półmaska N95:Po prawidłowym założeniu, minimalny “przeciek” występuje tylko wokół krawędzi, gdy wdychamy powietrze.

MASECZKI CHIRURGICZNE

Przykład maseczki chirurgicznej

– zaprojektowane z myślą o ochronie w jedną stronę (na zewnątrz), w celu wychwycenia płynów ustrojowych u osoby, która nosi maseczkę;

maseczki chirurgiczne:

– testowane są w kierunku wydechu (od wewnątrz na zewnątrz);

– NIE są przeznaczone do ochrony osoby, która nosi maseczkę, a do ochrony innych osób z otoczenia;

– mają dwie główne funkcje:

W przypadku chorego pacjenta: zapobiegają rozpylaniu się kropel śliny lub wydzielin z górnych dróg oddechowych podczas wydychania powietrza

W przypadku opiekuna/pracownika służby zdrowia: chronią środowisko (powietrze, sprzęt, miejsce operacji)

– podczas operacji najczęściej stosowane są maseczki typu II (z 3 warstw włókniny) lub typu IIR, które są dodatkowo odporne na przesiąkanie (ochrona przed krwią, zakaźnymi płynami);

– maseczki nie zapobiegają dobrze lotnym czynnikom zakaźnym (np. wirusy)

– dobrze chronią przed kroplami/cząstkami o średnicy ponad 100 μm (a koronawirus SARS-CoV-2 ma średnicę 0,06 – 0,14 μm czyli 100 razy mniejszą);

– są jednorazowego użytku;

– umożliwiają swobodne oddychanie, nie przylegają ściśle do twarzy, ale zakrywają usta i nos;

– masek nie należy nosić dłużej niż 3 godziny, lub nawet krócej – jeżeli maseczka nabrała wilgoci, trzeba ją zmienić.

JAKIE SĄ RODZAJE MASECZEK CHIRURGICZNYCH?

Maseczki są testowane w kierunku wydechu (od wewnątrz na zewnątrz). Powinny spełniać następujące normy:

Norma europejska EN 14683:

Typ I (BFE1) o skuteczności filtracji bakteryjnej wynoszącej ponad 95%.

Typ II (BFE2) filtracja na poziomie ponad 98%.

Typ R: norma europejska dodaje również test odporności dla typów IR i IIR, przy czym IIR jest najbardziej odporny.

USA – Norma ASTM:

Poziom 1: niskie ryzyko ekspozycji na płyny.

Poziom 2: umiarkowane ryzyko kontaktu z różnymi płynami.

Poziom 3: wysokie ryzyko narażenia na działanie płynów.

PÓŁMASKI – MASKI FILTRUJĄCE

U góry – półmaska FFP3 z zaworem wydechowym
Na dole – półmaska FFP2 bez zaworu wydechowego

– Zapobiegają wdychaniu aerozoli (kurz, dym), oparów (środków dezynfekujących, znieczulających), pyłów oraz lotnych czynników zakaźnych (np. koronawirusa, SARS, H1N1);

chronią również osoby, które je noszą, przed wdychaniem „kropelek” czynników zakaźnych;

– są podzielone na dwie kategorie: izolacyjne i filtrujące;.

– półmaski filtrujące składają się z części twarzowej i urządzenia filtrującego. Czasami element filtrujący jest zintegrowany z częścią twarzową. Skuteczność maski zależy od rodzaju filtra. Półmaski filtrujące mogą czasami być również wyposażone w zawór wydechowy;

– są ściśle dopasowane, dobrze uszczelniają twarz;

– mogą być jednorazowego użytku lub wielokrotnego użytku (można wymienić filtr)

JAKIE SĄ RODZAJE PÓŁMASEK?

Półmaski – testowane w kierunku wdechu (od zewnątrz do wewnątrz). Testy uwzględniają skuteczność filtra i wyciek do twarzy.

Norma europejska EN 149:2001:

FFP – filtering face piece

FFP1: posiada najmniejsze filtrowanie wynoszące co najmniej 80%przeciekanie do wnętrza maks. 22%; służy głównie jako maska ​​przeciwpyłowa (np. remonty domów).

FFP2:minimum 94% procent filtracjii do 8% wycieku do wnętrza; stosowana głównie w budownictwie i przeciwko wirusom grypy lub chorobom układu oddechowego – ptasia grypa, SARS czy nowy koronawirus.

FFP3: minimalny procent filtracji 99%i do 2% wyciek do wnętrza; jest to najbardziej filtrująca maska ​​FFPi chroni przed bardzo drobnymi cząsteczkami.

USA – norma NIOSH:

Klasa N: brak odporności na olej. Rozróżnia się N95N99N100 – liczba wskazuje procent filtracji cząstek 0,3 μm.

Klasa R: maska ​​odporna na olej do ośmiu godzin (R95R99R100).

Klasa P: maska ​​całkowicie olejoodporna (P95P99P100).

Półmaski z zaworami wydechowymi i bez zaworów:

U góry – półmaska FFP2 z zaworem
Na dole – półmaska FFP2 bez zaworu

Półmaski bez zaworów zapewniają dobrą dwukierunkową ochronę, filtrując zarówno wdychane jak i wydychane powietrze

Półmaski z zaworami zapewniają jednokierunkową ochronę, filtrując tylko  wdychane powietrze (zawór jest otwarty podczas wydychania powietrza). Jeśli osoba używająca maskę jest chora, to przez zawór będzieprzedostawać np. kaszel, bez żadnego filtrowania.

Zaletą zaworów jest zapobieganie gromadzeniu wilgoci wewnątrz maski, zaparowaniu okularów, łatwiejsze wdychanie i wydychanie powietrze, szczególnie przy filtrach FFP3/N100, które wymagają wyższej siły do wydychania powietrza

BADANIA PRODUCENTA MASECZEK – FIRMA 3M

W artykule 3M omówiono badania pokazujące, że wszystkie badane półmaski N95 (odpowiednik FFP2) mogą skutecznie filtrować cząstki mniejsze niż 0,1 μm (średnia wielkość koronawirusa) z wydajnością około 94% lub wyższą.

“Większość filtrów cząstek ma obszar o niższej wydajności filtracji gdzieś pomiędzy 0,05-0,5 μm. Najbardziej przenikliwy rozmiar cząstek (MPPS) będzie zależeć od czynnika filtrującego, przepływu powietrza i ładunku elektrostatycznego na cząstce.

Skuteczność filtracji 6 różnych dostępnych na rynku półmasek filtrujących US N95 badanych przez 3M pokazano po lewej stronie rysunku.

MPPS obejmował cząstki o średnicy od 0,04 do 0,1 μm (wartość zależy od modelu maski). Jak widać na rysunku, cząstki mniejsze lub większe niż MPPS są wychwytywane z wyższą wydajnością filtracji. Filtracja przez dyfuzję (najbardziej zauważalna dla cząstek mniejszych niż 0,1 μm) faktycznie zwiększa się wraz ze spadkiem wielkości cząstek.

Inne badania potwierdziły, że wydajność filtra rośnie wraz ze zmniejszaniem się wielkości cząstek, nawet w przypadku cząstek tak małych jak 0,003 μm (znacznie mniejszych niż wirus).

Rozkład wielkości z kichnięcia pokazano po prawej stronie ryciny. Należy zauważyć, że większość jąder kropelek jest większa niż MPPS. Innymi słowy, jądra kropelek, które mogą zawierać mikroorganizmy, będą filtrowane z wysoką wydajnością przez te respiratory.”

JAKIE SĄ WYNIKI BADAŃ KLINICZNYCH?
(ANALIZA NA PODSTAWIE WIRUSA GRYPY)

“W metaanalizie przeprowadzonej w 2017 roku wykazano, że stosowanie tych środków ochrony przez personel szpitali zmniejsza ryzyko zakażenia układu oddechowego, natomiast jako nierozstrzygnięte pozostawiono pytanie, w jakich sytuacjach maseczki N95 mogą być skuteczniejsze od zwykłych maseczek chirurgicznych.

W dotychczasowych badaniach wykazano, że stosowanie środków ochrony dróg oddechowych w ramach profilaktyki grypy u pracowników szpitali jest uzasadnione, a nieznacznie skuteczniejszą ochronę zapewnia stosowanie maseczek N95, choć ze względu na większy dyskomfort pracy mogą nie znaleźć one powszechnego zastosowania. Według wytycznych dotyczących zapobiegania zakażeniom wirusem grypy w szpitalach jednorazowe maseczki chirurgiczne należy używać, jeżeli kontakt z pacjentem chorym na grypę ma miejsce w odległości <1 metra.

Maseczki N95 stosuje się przy wykonywaniu procedur związanych z dużym ryzykiem powstawania aerozolu, takich jak intubacja/ekstubacja, manualna wentylacja, nieinwazyjna wentylacja (np. wentylacja dwufazowym ciśnieniem dodatnim – BiPAP), bronchoskopia i założenie rurki tracheotomijnej.

Zmniejszenie ryzyka zachorowania na grypę w przypadku stosowania maseczek chirurgicznych oraz zachowania odpowiedniej higieny rąk wykazano także w badaniach z randomizacją przeprowadzonych w warunkach opieki ambulatoryjnej.”

dr n. med. Tomasz Ozorowski – szczegółowy dokument znajdziecie pod tym linkiem.

JAKIE SĄ OFICJALNE REKOMENDACJEW SPRAWIE NOSZENIA PÓŁMASEK LUB MASECZEK CHIRURGICZNYCH?

“- Nie zaleca się rutynowego stosowania półmasek poza miejscem pracy.

– CDC zaleca codzienne działania profilaktyczne, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusów układu oddechowego, takie jak unikanie chorych, unikanie dotykania oczu lub nosa oraz zakrywanie kaszlu lub kichania chusteczką.

– Rolą masek jest kontrola choroby u pacjenta, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia, gdy osoba kaszle lub kicha.

– Pacjenci z potwierdzonym lub podejrzewanym COVID-19 powinni nosić maskę na twarz do czasu izolacji w szpitalu lub w domu.”

– Osoby zdrowe powinny nosić maskę tylko w przypadku opiekowania się osobą z podejrzeniem infekcji COVID-19.

– Maskę powinny nosić osoby, które kichają lub kaszlą. 

– Maski są skuteczne tylko wtedy, gdy są stosowane w połączeniu z częstym czyszczeniem rąk.

“Maska medyczna nie jest wymagana dla osób, które nie są chore, ponieważ nie ma dowodów na jej przydatność w ich ochronie. Jednak maski mogą być noszone w niektórych krajach, zgodnie z lokalnymi zwyczajami kulturowymi. Jeśli stosowane są maski, należy postępować zgodnie z najlepszymi praktykami dotyczącymi sposobu ich noszenia, usuwania i usuwania oraz higieny rąk po zdjęciu.”

W najnowszym dokumencie WHO podkreśla, że gdy będzie więcej danych, to będę aktualizować informacje.

Szczegółowe zalecenia WHO dla poszczególnych grup ludzi (pracowników służby zdrowia, osób z podejrzeniem choroby itp.) możecie znaleźć pod tym linkiem.

JAKIE JEST STANOWISKO POLSKICH LEKARZY W SPRAWIE MASECZEK?

 “Aktualnie tak naprawdę już nie wiadomo, kto jest zakażony, a kto nie… Stąd jak najwięcej osób powinno nosić maski – nawet home made, bo chirurgicznych na pewno tyle nie mamy…” 

prof. Mirosław Wielgoś, kierownik kliniki w Uniwersyteckim Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

“Obecnie lekarze rodzinni w większości skłaniają się do tego, aby maski nosić powszechnie, chociaż różne instytucje podają sprzeczne zalecenia co do noszenia maseczek przez osoby bez objawów. Bez objawów nie oznacza przecież, że zdrowych.”

“Manipulacją jest twierdzenie, że nie ma dowodów naukowych na skuteczność maseczek w walce z pandemią. One są, przyznaje to nawet WHO w marcowym dokumencie “Advice on the use of masks”. Rzeczywiście, rację mają ci, którzy mówią, że nie ma pewności co do ograniczania pandemii COVID-19 dzięki noszeniu maseczek przez osoby bez objawów. Na to jest po prostu za wcześnie, ale czy naprawdę chcemy czekać na wyniki takich analiz?”

Dr Michał Domaszewski, specjalista medycyny rodzinnej

“Jesteśmy już w fazie transmisji poziomej koronawirusa, który zaraża drogą kropelkową wszystkich wokoło, gdy zarażony, chory, ale i nosiciel kicha, kaszle czy zwyczajnie w trakcie mówienia. Wirus w otoczeniu może utrzymywać się do kilku godzin. Liczni eksperci i naukowcy wskazują jak ważnym jest zasłonięcie ust i nosa, i nie musi to być maska typu FP…, ale może być zwykła – kilkuwarstwowa lub harmonijkowa, zrobiona nawet w warunkach domowych, na krótki czas ekspozycji. Maski mają jeszcze jedną ważną zaletę, ograniczają ruchy mimowolne rąk, czyli drapania, pocierania czy dotykania ust lub nosa. A to jest kolejne zagrożenie zarażenia. Maseczka może być nawet ważniejsza niż rękawice jednorazowe”

Dr Bożena Janicka – prezes PPOZ (Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia) apeluje do Premiera, Ministra Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego, aby obowiązkowo nosić maseczki ochronne w miejscach publicznych oraz w miejscach pracy. Szczegółowy komunikat znajdziecie pod tym linkiem.

JAKIE JEST STANOWISKO INNYCH PAŃSTW W SPRAWIE MASECZEK?

Na ten moment, obowiązkowe noszenie maseczek w przestrzeni publicznej jest w:

Czechach, Słowacji, Austrii (w sklepach), Bośni i Hercegowinie

Nad takim rozwiązaniem zastanawia się też USA

W niektórych krajach azjatyckich od dawna istnieje trend noszenia maseczek przy infekcjach układu oddechowego:

  • Hong Kong: “Noś maskę chirurgiczną podczas transportu publicznego lub przebywania w zatłoczonych miejscach. Ważne jest prawidłowe noszenie maski i przestrzeganie zasad higieny rąk przed jej noszeniem i po zdjęciu.”
  • Japonia: “Skuteczność noszenia maski na twarz w celu ochrony przed wirusami jest uważana za ograniczoną. Jeśli nosisz maskę na zamkniętej, źle wentylowanej przestrzeni, może to pomóc w uniknięciu wychwytywania kropelek emitowanych przez inne osoby, ale jeśli przebywasz na wolnym powietrzu, stosowanie maski na twarz nie jest bardzo skuteczne.”
  • Chiny: “Osoby o umiarkowanym ryzyku zakażenia (czyli osoby pracujące w obszarach o dużej gęstości zaludnienia, osoby przebywające lub przebywające z osobą poddaną kwarantannie oraz personel administracyjny, policja, ochrona i kurierzy, których praca jest powiązana do COVID-19): maska ​​chirurgiczna lub jednorazowa do użytku medycznego. Osoby niskiego ryzyka zakażenia ( osoby przebywające w obszarach o dużej gęstości zaludnienia (np. Supermarket, centrum handlowe), pracujące w pomieszczeniach, szukające opieki zdrowotnej w placówkach medycznych (innych niż kliniki gorączkowe) oraz spotkania dzieci w wieku 3– 6 lat i uczniowie): maska ​​jednorazowego użytku do użytku medycznego.
    Osoby o bardzo niskim ryzyku zakażenia (Osoby o bardzo niskim ryzyku zakażenia obejmują osoby, które w większości pozostają w domu, wykonują zajęcia na świeżym powietrzu oraz pracują lub uczą się w dobrze wentylowanych pomieszczeniach): nie muszą nosić maski ani nosić maski niemedycznej (takiej jak maska ​​z tkaniny).”

ARGUMENTY ZA i PRZECIW NOSZENIU MASECZEK

ARGUMENTY ZA

1. Wg WHO, maseczki są zalecane osobom chorym lub z podejrzeniem choroby, jednak w wielu przypadkach COVID-19 przebiega bezobjawowo lub z niewielkimi objawami – i taki stan może trwać nawet przez kilka tygodni! Jeżeli przyjmiemy, że każdy jest potencjalnie chory, to teoretycznie każdy powinien stosować maskę ochronną.

2. Wirus może utrzymywać się na powierzchniach od kilku godzin do kilku dni, dlatego jeżeli nie będziemy mieć maseczki, to łatwiej (nawet nieświadomie) możemy go przenieść z rąk na usta lub nos.

3. Maseczki chirurgiczne nie stanowią takiej szczelnej bariery jak półmaski, jednak są badania kliniczne (dotyczące wirusa grypy, który ma podobną wielkość do koronawirusa), która wskazują, że zwykłe maseczki chirurgiczne także w pewnym stopniu chronią przed infekcją.

ARGUMENTY PRZECIW

1. Nie ma wystarczającej liczby maseczek na rynku, dlatego w pierwszej kolejności powinny być dostarczane one pracownikom służby zdrowia, a nie wykupywane w dużych ilościach przez inne osoby.

2. Nie wszyscy potrafią prawidłowo używać maseczek (zakładanie, czas noszenia). Nieprawidłowe stosowanie maseczek może przynieść odwrotny efekt i zwiększyć ryzyko infekcji.

3. Dalej nie ma oficjalnych zaleceń np. ze strony WHO, aby osoby zdrowe nosiły maseczki ochronne.

4. WHO oficjalnie zwraca uwagę także na to, że “noszenie masek medycznych, gdy nie jest to wskazane, może powodować niepotrzebne koszty i obciążenia związane z zakupami oraz stworzyć fałszywe poczucie bezpieczeństwa, które może prowadzić do zaniedbania innych niezbędnych środków, takich jak higiena rąk. Ponadto, nieprawidłowe użycie maski może obniżyć jej skuteczność w zmniejszaniu ryzyka przeniesienia.”

PODSUMOWUJĄC TEMAT MASECZEK

Najpewniejszą ochroną przed koronawirusem jest po prostu zostanie w domu i jak najrzadsze wychodzenie.

Jeżeli jednak jesteśmy zmuszeni do wyjścia z domu (do pracy, sklepu – w większe skupisko ludzi, którego nie możemy uniknąć), to warto na ten czas zaopatrzyć się zarówno w maseczkę ochronną (tutaj jako maseczki ochronne mam na myśli chociaż zwykłe maski w stylu maseczek chirurgicznych, ponieważ bardziej profesjonalne – np. z filtrami FFP2/3 powinny w pierwszej kolejności trafić do szpitali), jak i w rękawiczki jednorazowe oraz środek dezynfekcyjny na bazie alkoholu (co najmniej 60% roztwór). Ponadto, pamiętajmy o utrzymaniu odpowiedniego dystansu oraz o nie dotykaniu ust/nosa/oczu, a po powrocie do domu – o zmianie ubrań (wrzućcie wyjściowe ubrania do osobnego kosza na pranie), dezynfekcji telefonu komórkowego i kluczy (tutaj płynem na bazie alkoholu) oraz o prawidłowej dezynfekcji rąk (żeby nie marnować już płynów/żeli na bazie alkoholu, wystarczy dokładnie umyć ręce wodą z mydłem przez 30 s – instrukcja w grafice poniżej).

U mnie w pracy (laboratorium badawcze) wprowadziliśmy obowiązek noszenia maseczek chirurgicznych oraz rękawiczek jednorazowych.

O tym, jak prawidłowo korzystać z rękawiczek oraz maseczek ochronnych, opowiem w następnym poście (na razie instrukcję umieściłam w zapisanych relacjach na moim Instagramie – @voyagerkapl). Jest to bardzo ważny element naszej ochrony, i jeżeli nie zrobimy tego prawidłowo, to zamiast sobie pomóc, możemy niestety zwiększyć szansę na zakażenie.

Ponadto pamiętajmy, że maseczka ochronna nie jest jednym elementem ochronnym, ale jedną ze składowych naszego zabezpieczenia przed koronawirusem. Nie powinniśmy pomyśleć tak – “założę na wyjście TYLKO maseczkę, jestem już w 100% zabezpieczony”. Dalej trzeba pamiętać o zachowaniu dystansu pomiędzy innymi ludźmi czy o odpowiedniej dezynfekcji! Dopiero przestrzeganie wszystkich zaleceń, da znam dobrą ochronę – i nie powinniśmy rezygnować z żadnego z nich.

Na ten temat pisze także WHO

“Noszenie maski medycznej jest jednym ze środków zapobiegawczych, które mogą ograniczyć rozprzestrzenianie się niektórych chorób układu oddechowego, w tym COVID-19. Jednak użycie samej maski jest niewystarczające do zapewnienia odpowiedniego poziomu ochrony, dlatego należy również przyjąć inne środki. Jeśli stosowane są maski, należy je połączyć z higieną rąk i innymi środkami ochrony, aby zapobiec przenoszeniu COVID-19 z człowieka na człowieka.”

A jakie jest Wasze zdanie na temat maseczek ochronnych? Nosicie je, czy nie? 🙂

Źródła:

https://multimedia.3m.com/mws/media/409903O/respiratory-protection-against-biohazards.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001017

https://www.prawokonsumenckie.pl/pl/a/polmaski-antywirusowe-antysmogowe-i-antypylowe-jaki-model-wybrac

https://mgr.farm/opinie/wszystko-o-maseczkach-ochronnych-historia-rodzaje-skutecznosc/

https://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/grypa/221196,ktora-maseczka-lepiej-zapobiega-przenoszeniu-wirusa-grypy

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirator-use-faq.html

http://guide.medicalexpo.com/choosing-a-surgical-mask-or-respirator/#5

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks

https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

https://zdrowie.gazeta.pl/Zdrowie/7,173954,25834925,maseczki-jednak-pomagaja-w-walce-z-pandemia-nawet-who-lagodzi.html?fbclid=IwAR3Feo3fKfA_JXj8hhFHWbKxdeKsewiFhD96qle5TEOMq9gd5OpWh0I1oh8

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30134-X/fulltext#coronavirus-linkback-header

Postaw mi kawę na buycoffee.to

Podoba się? To podziel się z innymi.
Subscribe
Powiadom o
guest

1 Komentarz
Inline Feedbacks
View all comments
Paweł (readyforboarding.pl)
3 kwietnia 2020 10:41

Ja chronię Was, Wy chronicie mnie!
Oboje jesteśmy bezpieczni!

1
0
Would love your thoughts, please comment.x